എന്‍എച്ച്എസിന്റെ മാതൃ-ശിശു പരാജയമാണെന്ന് ദേശീയ അന്വേഷണത്തില്‍ കണ്ടെത്തി. സ്ത്രീകള്‍ക്കും, നവജാത ശിശുക്കള്‍ക്കും കുടുംബങ്ങള്‍ക്കും വേണ്ടത്ര സുരക്ഷയും പരിചരണവും നല്‍കുന്നതില്‍ എന്‍എച്ച്എസിന്റെ സേവനങ്ങള്‍ പരാജയപ്പെടുകയാണെന്നാണ് കണ്ടെത്തല്‍. ഔദ്യോഗിക അവലോകനങ്ങളും, അന്വേഷണങ്ങളും പലതവണ നടത്തിയിട്ടും അടിസ്ഥാന പ്രശ്‌നങ്ങള്‍ ആവര്‍ത്തിക്കപ്പെടുന്നുവെന്നാണ് നാഷണല്‍ മറ്റേണിറ്റി & നിയോനേറ്റല്‍ ഇന്‍വെസ്റ്റിഗേഷന്‍ റിപ്പോര്‍ട്ട് മുന്നറിയിപ്പ് നല്‍കുന്നത്. വര്‍ഷങ്ങളായി ഉയരുന്ന പരാതികളില്‍ യാതൊരു നടപടിയും, വ്യക്തമായ മാറ്റവും സൃഷ്ടിക്കാന്‍ എന്‍എച്ച്എസിന് സാധിച്ചിട്ടില്ലെന്നാണ് അന്വേഷണത്തില്‍ വ്യക്തമാകുന്നത്.
സ്റ്റാഫ് ക്ഷാമം, പരിചരണത്തിലെ അസമത്വം, നേതൃപരമായ പരാജയങ്ങള്‍, സുരക്ഷാ മുന്നറിയിപ്പുകള്‍ അവഗണിക്കല്‍ എന്നിവയാണ് പ്രധാന പ്രശ്‌നങ്ങളായി ചൂണ്ടിക്കാണിക്കപ്പെടുന്നത്. പല ആശുപത്രികളിലും രോഗികളുടെ ആശങ്കകള്‍ ഗൗരവമായി എടുത്തിട്ടില്ലെന്നും, ചില സംഭവങ്ങളില്‍ അമ്മമാരുടെയും കുഞ്ഞുങ്ങളുടെയും ജീവന്‍ അപകടത്തിലായിരുന്നുവെന്നും അന്വേഷണത്തില്‍ പറയുന്നു. സമഗ്രമായ സംവിധാനപരമായ തകരാറുകളാണ് പല ദുരന്തങ്ങള്‍ക്കും കാരണമെന്നാണ് കണ്ടെത്തല്‍.
അന്വേഷണത്തില്‍ പങ്കെടുത്ത കുടുംബങ്ങള്‍ അവരുടെ അനുഭവങ്ങള്‍ പങ്കുവെച്ച്, മുന്നറിയിപ്പുകള്‍ നല്‍കിയിട്ടും വേണ്ട നടപടി ഉണ്ടായില്ലെന്ന് ആരോപിച്ചു. ചില മേഖലകളില്‍ സേവന നിലവാരം മെച്ചപ്പെട്ടിട്ടുണ്ടെങ്കിലും, രാജ്യത്താകമാനം ഒരേ നിലവാരത്തിലുള്ള സുരക്ഷ ഉറപ്പാക്കാന്‍ കഴിഞ്ഞിട്ടില്ലെന്ന് റിപ്പോര്‍ട്ട് ചൂണ്ടിക്കാട്ടുന്നു. ഇത് യുകെയിലെ ആരോഗ്യരംഗത്തെ വലിയ വെല്ലുവിളിയായി വിലയിരുത്തപ്പെടുന്നു.
റിപ്പോര്‍ട്ടിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തില്‍ അടിയന്തരമായി സംവിധാനപരമായ മാറ്റങ്ങള്‍ക്ക് പുറമെ, കൂടുതല്‍ പരിശീലനം ലഭിച്ച സ്റ്റാഫിനെ നിയമിക്കണമെന്നും, വീഴ്ചകളില്‍ ഉത്തരവാദികളായവരെ കണ്ടെത്താനുള്ള സംവിധാനവും നടപ്പാക്കണമെന്ന് വിദഗ്ധര്‍ ആവശ്യപ്പെടുന്നു. പഴയ തെറ്റുകളില്‍ നിന്ന് പാഠം പഠിക്കാതെ തുടരുകയാണെങ്കില്‍ ഭാവിയിലും സമാന ദുരന്തങ്ങള്‍ ആവര്‍ത്തിക്കാമെന്നു റിപ്പോര്‍ട്ട് മുന്നറിയിപ്പ് നല്‍കുന്നു.
